Consumidor x Planos de Saúde: o que pensa o STJ

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Ontem, 16.01.11, o site do Superior Tribunal de Justiça (STJ) trouxe um importante apanhado sobre o atual entendimento deste tribunal sobre as questões relacionadas à relação entre planos de saúde e consumidores. Essa matéria traz informações de grande importância, sendo bastante útil para aqueles que têm dúvidas sobre a legalidade de determinada atitude de seu plano de saúde ou busca mais informações sobre esse assunto. E por isso vamos transcrevê-la (A matéria original está neste link):

O direito à saúde foi reconhecido internacionalmente em 1948, quando da aprovação da Declaração Universal dos Direitos Humanos pela Organização das Nações Unidas (ONU). No Brasil, esse direito é assegurado pela Constituição Federal de 1988 que, em seu artigo 196, preceitua: “A saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e serviços para a sua promoção, proteção e recuperação”. 

No texto constitucional, a saúde passou a integrar o Sistema de Seguridade Social. Instituiu-se o Sistema Único de Saúde (SUS), um sistema de atenção e cuidados que não consegue ser suficiente para a efetivação do direito à saúde a toda a população. Assim, milhões de brasileiros buscam os serviços de planos e seguros de saúde para poder obter o “verdadeiro” acesso a essa garantia constitucional a um custo compatível com o nível de renda de cada um. 

Entretanto, verifica-se que inúmeros planos de saúde adotam práticas abusivas em relação ao cidadão-consumidor, como a limitação de internações e consultas, a proibição de alguns procedimentos, a rescisão de contrato em razão da sua alta sinistralidade, entre outros. Diante dessa realidade, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) tem atuado quando as condutas dos fornecedores de planos e seguros de saúde violam o direito básico do consumidor, aplicando, por exemplo, o Código de Defesa do Consumidor (Súmula 469) para fazer valer os direitos dos segurados ou para manter o equilíbrio dessa relação. 

A Súmula 469 do STJ consolida o entendimento, há tempos pacificado no Tribunal, de que “a operadora de serviços de assistência à saúde que presta serviços remunerados à população tem sua atividade regida pelo CDC, pouco importando o nome ou a natureza jurídica que adota” (Resp 267.530). 

O CDC é aplicado aos planos de saúde mesmo em contratos firmados anteriormente à vigência do código, mas que são renovados após sua vigência. De acordo com o voto da ministra Nancy Andrighi, no precedente, não se trata de retroatividade da lei. “Dada a natureza de trato sucessivo do contrato de seguro-saúde, o CDC rege as renovações que se deram sob sua vigência, não havendo que se falar aí em retroação da lei nova”, assinalou. 

Limitações nos planos 

O STJ tem entendimento reiterado no que diz respeito à limitação do tempo de internação. A Quarta Turma, quando do julgamento do Resp 361.415, declarou nula cláusula contratual dos planos de saúde que limita o tempo de internação em UTI. Tal reconhecimento, porém, não implicou, no caso, pagamento de indenização por danos morais e materiais. 

O caso envolvia o pedido de um segurado do Rio Grande do Sul contra a Unimed Ijuí Cooperativa de Trabalho Médico. Ele buscava a condenação pelo dissabor na cobrança pelos dias de internação da esposa, que faleceu em decorrência de um acidente automobilístico. A paciente ficou internada durante 47 dias e o contrato do plano de saúde previa a permanência do segurado em UTI por apenas 10 dias, período não cumulável ano a ano. 

O relator, ministro Luis Felipe Salomão, esclareceu que não foi possível atender o pedido de indenização, no caso, porque a recusa da empresa de saúde não foi materializada por nenhum ato concreto. A seguradora teria se limitado a prestar informações de que o plano de saúde não cobria internações em UTI superiores a 10 dias. Segundo o ministro, o autor também não teria experimentado prejuízo pecuniário pela internação. Apenas teria recebido uma “cobrança” amigável do hospital. 

Em outro julgamento (Resp 326.147), a Quarta Turma decidiu que os planos de saúde não podem limitar o valor do tratamento e de internações de seus associados. Acompanhando o voto do relator, ministro Aldir Passarinho Junior, a Turma concluiu que a limitação de valor é mais lesiva que a restrição do tempo de internação vetada pela Súmula 302 do Tribunal. 

Segundo o ministro, a exemplo da limitação do tempo de internação, quando se restringe o valor do custeio, independentemente do estado de saúde do paciente segurado, esvazia-se o propósito do contrato, que é o de assegurar os meios para a sua cura. Para ele, está claro que limitar o valor do tratamento é lesivo ao segurado, pois reduz a eficácia do tratamento. 

Reajustes

O STJ, repetidamente, recebe recursos que discutem a abusividade nos reajustes dos planos e seguros de saúde, principalmente quando há mudança de faixa etária. A Terceira Turma, ao julgar o Resp 989.380, vedou os reajustes nas mensalidades dos planos de saúde da Unimed Natal a partir de janeiro de 2004, em razão da mudança de faixa etária daqueles que completassem 60 anos ou mais, independentemente da época em que foi celebrado o contrato, permanecendo os consumidores idosos submetidos aos demais reajustes definidos em lei e no contrato. 

Para a relatora do caso, ministra Nancy Andrighi, o consumidor que atingiu a idade de 60 anos, quer seja antes da vigência do Estatuto do Idoso, quer seja a partir de sua vigência, está sempre amparado contra a abusividade de reajustes das mensalidades dos planos de saúde com base exclusivamente na mudança de faixa etária, por força da proteção oferecida pela lei, agora confirmada pelo Estatuto. 

A ministra Nancy Andrighi aplicou o mesmo entendimento ao julgar caso envolvendo um grupo de associados da Associação Paulista de Medicina (APM) e da SulAmérica Seguro Saúde S/A (Resp 1.106.557). 

Os associados alegaram que a APM enviou-lhes uma correspondência avisando que o plano de saúde não renovaria as suas apólices coletivas por causa da alta sinistralidade do grupo, decorrente de maior concentração dos segurados nas faixas etárias mais avançadas. Informou, ainda, que eles deveriam aderir à nova apólice de seguro, que prevê aumento de 100%, sob pena de extinção da apólice anterior. A ministra considerou ilegítima a rescisão. 

Cobertura

A cobertura assistencial é um conjunto de direitos a que o consumidor faz jus ao contratar um plano de saúde. A extensão da cobertura é determinada pela legislação de saúde suplementar e tem que estar expressa no contrato firmado com a operadora. Entretanto, muito se tem discutido, na Justiça, sobre o que deve ser coberto ou não pelos planos de saúde.



 Para os ministros da Terceira Turma do STJ, a cirurgia plástica para a retirada do excesso de pele (tecido epitelial) decorrente de cirurgia bariátrica (redução do estômago) faz parte do tratamento de obesidade mórbida e deve ser integralmente coberto pelo plano de saúde (Resp 1.136.475). 

O relator do processo, ministro Massami Uyeda, concluiu que esta cirurgia não pode ser classificada como mero tratamento de rejuvenescimento ou de emagrecimento com finalidade estética, procedimentos expressamente excluídos de cobertura, nos termos do artigo 10 da Lei n. 9.656/1998. “É ilegítima a recusa da cobertura das cirurgias destinadas à remoção de tecido epitelial, quando estas se revelarem necessárias ao pleno restabelecimento do segurado acometido de obesidade mórbida”, ressaltou o ministro. 

Ainda sobre cirurgia bariátrica, os ministros da Turma determinaram que um plano de saúde arcasse com as despesas da cirurgia em uma paciente que mantinha contrato de seguro anterior ao surgimento dessa técnica de tratamento (Resp 1.106.789). 

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, destacou que deve ser proporcionado ao consumidor o tratamento mais moderno e adequado, em substituição ao procedimento obsoleto previsto especificamente no contrato. Ela observou que havia uma cláusula contratual genérica que previa a cobertura de cirurgias “gastroenterológicas”. 

De acordo com a ministra, se o contrato previa a cobertura para a doença, qualquer constatação de desequilíbrio financeiro a partir da alteração do tratamento dependeria de uma comparação entre os custos dos dois procedimentos. Para a relatora, sem essa comparação, é apenas hipotética a afirmação de que a nova técnica seria mais onerosa. 

Noutro caso, em janeiro de 2010, a Amil Assistência Médica Internacional Ltda. foi condenada ao pagamento integral de todos os gastos havidos até janeiro de 2002, relativamente aos transplantes autólogos (quimioterapia com resgate de células-tronco) realizados por um beneficiário (Resp 1.092.127). O julgamento foi realizado pela Terceira Turma. 

O segurado ajuizou a ação sustentando que, após uma internação e um procedimento de coleta de células-tronco, em março de 2000, o plano se recusou a cobrir a continuidade do tratamento, pois foi alegado que o resgate de células-tronco era procedimento equiparado a transplante e, nessa qualidade, não estaria coberto pela apólice. 

Indenização

Uma segurada do plano de saúde Unimed – Cooperativa do Trabalho Médico de Santa Catarina também teve garantida pelo STJ indenização por danos materiais e morais decorrentes da falta de cobertura de um enxerto ósseo. As instâncias inferiores haviam entendido que, no caso, caberia apenas a reparação material pela falta de cobertura, já que não houve ato ilícito por parte da seguradora. A Terceira Turma do Tribunal, no entanto, concedeu também o dano moral baseado na existência do dano e não de uma suposta conduta ilícita por parte da seguradora. O enxerto ósseo não constava de previsão contratual (Resp 1.096.560). 

No caso, a segurada fez uma cirurgia para remoção de um tumor ósseo, com implantação de enxerto no lugar do tecido removido. O custo do enxerto era de R$ 325 e a recusa da Unimed em cobrir o procedimento fez com que ela recorresse à Justiça. 

A Terceira Turma ponderou, no julgamento, que, se uma conduta é ilícita para fins de reparação por dano material, será ilícita também para a avaliação do dano moral. “O que pode acontecer é que, apesar de ilícita, o mero descumprimento de uma cláusula contratual não gere, para parte, qualquer dano moral indenização”, ressaltou a ministra Nancy Andrighi em seu voto, acompanhando o relator, ministro Sidnei Benetti. A Unimed foi condenada ao pagamento de reparação por danos morais no valor de R$ 3 mil. 

Em outra decisão, a Turma condenou um plano de saúde a pagar indenização de R$ 10 mil por danos morais a uma segurada que se submeteu a cirurgia de urgência para retirada de vesícula biliar. Aconteceu que, três dias após a operação, o plano de saúde negou-se a cobrir as despesas (Resp 1.072.308). 

“A jurisprudência deste Tribunal vem reconhecendo que a recusa indevida à cobertura médica é causa de danos morais, pois agrava o contexto de aflição psicológica e de angústia sofrido pelo segurado”, disse a ministra Nancy Andrighi. Pesou, ainda, contra a seguradora, a circunstância de que a negativa de cobertura, além de ilegal, aconteceu após a realização da cirurgia, quando a paciente estava em recuperação e, de repente, se viu envolvida pelas preocupações com a conta do hospital. 

Permanência no plano

O STJ negou o pedido de um ex-funcionário do Banco do Brasil que havia se demitido e, mesmo assim, ingressou com ação judicial para permanecer vinculado, juntamente com seus dependentes, ao plano coletivo de assistência à saúde (Resp 1.078.991). 

O julgamento baseou-se em voto do ministro Massami Uyeda, relator do processo. De acordo com o ministro, o direito de manter a condição de beneficiário nas mesmas condições de que gozava quando era funcionário ativo do banco, somente está previsto para os casos em que o empregado é demitido ou exonerado sem justa causa. 

Aplicando este entendimento, a Terceira Turma manteve a decisão que determinou à Cassi a reinclusão de ex-funcionário da instituição no plano de saúde. Segundo a Turma, o artigo 30 da Lei n. 9.656/98 não depende de outra norma para ser aplicado. O artigo torna possível a continuidade de ex-funcionário, dispensado sem justa causa, em plano de saúde privado, desde que assumisse o pagamento da parcela patronal (Resp 820.379).

Comentários  

 
# cassiane farioli 09-06-2011 10:39
Penso ser importante acrescentar alguma decisão que envolva plano de saúde advinda de Reclamação junto ao STJ (Resolução nº 12/2009. Imprescível esclarecer que as decisões proferidas pelo Juizado Especial Cível devem manter o posicionamento do STJ sobre os temas acima apontados.
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# Bruno Lemos 14-06-2011 19:26
Muito bem colocado Cassiane! Vou buscar uma decisão neste sentido e acrescentá-la ao artigo.

Obrigado pela contribuição!
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# Saskia Teren 16-08-2011 11:21
Bom dia Doutores,

Tenho vários problemas com relação a aplicação do reajuste de sinistralidade nos planos de saúde. Em quatro anos, a operadora aplicou três reajustes quase consecutivos. Entretanto não divulga o relatório de receita e despesa do grupo devidamente assinado por responsável técnico, a cláusula de reajuste no contrato é ampla e abstrata, nunca se propôs a aditar a fórmula de cálculo em documento para anuência do contratante. Enfim, a operadora imputa o reajuste de sinistralidade de maneira totalmente arbitrária, informando o percentual de reajuste apenas um mês antes da sua cobrança e os usuários literalmente precisam se "virar do avesso" para arcar com este desembolso extra.
Alguma sugestão?
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# Bruno Lemos 16-08-2011 17:42
Boa tarde Saskia,

Realmente essa situação ocorre na grande maioria dos casos, sendo uma das armas utilizadas para quase impossibilitar a verificação da veracidade/legalidade dos cálculo e, por consequência, do reajuste aplicado.

A situação é delicada, ainda, porque envolve um lado comercial forte, do qual depende a continuidade do contrato. Mas judicialmente falando, acredito que o primeiro passo poderia ser uma ação declaratória para verificar a legalidade dos cálculos através de perícia.

Dependendo do resultado desta medida, poderiam ser tomadas outras com o intuito de desfazer/indenizar eventuais distorções verificadas.
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# Rogério Silva 25-08-2012 22:59
Bruno, ao ler sua matéria sobre a inadimplencia cumulativa, me veio o espanto como consumidor, nunca sobe dessa cumulatividade, pois meu plano nunca me explicou isso, apenas sobre os 60 dias.

ao ler outros artigos também percebi que, isso é usado pelos planos como um coringa na manga, não é necessário que o plano ofereça essa informação de forma completa e explicita?
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# natalia 01-03-2013 19:56
Olá doutores, gostaria de saber se realmente devo entrar com uma ação de danos morais contra o plano de saude da minha mãe, pois a mesma idosa, sempre pagou o plano em dias, e quando precisou nada.Ela passou mal na escola e não sabiam que ela tinha plano de saude e levaram para um hospital publico, lá ela não teve os devidos cuidados e eu quiz transferi-la, só que precisava de uma uti movel para remove-la, o que o plano não mandou, o plano foi ganhando tempo, até minha mãe vim a falescer no hospital publico, o que ela NÃO QUERIA, pois sempre se preocupam em pagar o plano, quando precisou não pode usufruir seus direitos, tenho laudo do medico do hospital publico liberando sua remoção para o particular caso fora outros empasses.Como devo agir.Aguardo resposta urgente, pois estou desesperanda.desde já grata.
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# LUIZ HENRIQUE 09-04-2013 16:42
Boa tarde!
Sou usuário corporativo do Plano Bradesco Dental (através da empresa em que trabalho), e em Novembro/2011 realizei uma cirurgia de ressecção segmentar da mandíbula superior (coberta pela Unimed) e um tratamento de canal retrógrado, que é coberto pelo Bradesco Dental conforme ROL de procedimentos do contrato), no Hospital Vila da Serra/BH, não fosse pela paralisação/suspensão do atendimento pelos dentistas pelas operadoras. Como eu já havia realizado todas as consultas, exames e testes para a cirurgia, acabei por arcar com a parte que devia ter sido acobertada pelo Bradesco Dental; contudo, pedi o reembolso e a Operadora (Bradesco Dental) negou alegando que o dentista era referenciado da rede. Minha dúvida, então, é saber se posso recorrer à descisão/justificativa da Operadora e pedir o reembolso parcial ou integral do procedimento realizado (valor de R$2.800,00). Desde já agradeço e aguardo orientação.
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# cristiane campos 25-04-2013 21:20
Boa Noite,
Minha mãe tem 61 anos e meu pai 71, são beneficiarios da UNIMED SALVADOR, desde 1994, portanto planos não reg ulamentados, mas agora a UNIMED SALVADOR está encerrando suas atividades em salvador e A ANS DIZ QUE TEM QUE FAZER PORTABILIDADE ESPECIAL, DAÍ VEM O GRANDE PROBLEMA.ELES PAGAM NA UNIMED QUATROCENTOS E CINQUENTA E SETE REAIS E A PORTABILIDADE OFERECIDA PARA A FAIXA DE IDADE DELES CUSTARÁ A MAIS BARATA UM MIL E NOVENTA E SEIS. ELES NÃO TEM COMO PASSAR A PAGAR ESTE VALOR E A ANS DISSE QUE SE NÃO FISER A PORTABILIDADE ELES TERÃO O PLANO CANCELADO. ISSO É UMA INJUSTICA, PEÇO DESESPERADAMENT E UMA ORIENTAÇÃO, POIS MEUS PAIS NÃO PODEM FICAR SEM PLANO DE SAUDE NESTA IDADE
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